Pericolo, paura, incertezza e sconforto. Tra i principali segnali latenti dell’ansia. Dall’isolamento degli ultimi mesi al rischio di contagio. Sono questi i fattori che hanno peggiorato la condizione psicologica di molte persone. La conferma arriva da uno studio dell’Istituto Mario Negri che ha esaminato alcuni pazienti per indagare sulla relazione causa-effetto nell’aumento di questo disturbo. Complice lo scoppio della pandemia e le relative conseguenze che hanno portato a un incremento di questo disagio. Per sommi capi, l’ansia può essere definita come una sensazione di tensione psichica legata all’aspettativa della paura di un evento considerato pericoloso o investito di significati particolari. Inoltre, l’ansia rappresenta anche un sintomo largamente diffuso in molte situazioni di disagio, è anche uno stato psicologico che si sperimenta in condizioni normali e confina con quelle emozioni che fanno parte della nostra vita quotidiana. Ansia e depressione sono deleterie per il nostro benessere psicofisico poiché influenzano negativamente l’energia mentale di ogni individuo oltre alla salute del corpo stesso. A complicare un quadro già critico anche le tante faccende da sbrigare e le mille cose da pianificare nei giorni che precedono la partenza per le vacanze estive.
A soffermarsi con grande attenzione sul disagio sperimentato dagli italiani durante la quarantena è stato un sondaggio ideato dal dipartimento di salute pubblica dell’Istituto Mario Negri. Il team di ricerca guidato dal professor Marco Bonati condotto una ricerca lanciando, nel mese di aprile 2020 un questionario online composto da 48 domande. In questo modo sono state raccolte informazioni e dati demografici, sui sintomi fisici nei 14 giorni precedenti la compilazione del questionario. Al sondaggio hanno partecipato 35011 adulti e sono state raccolte 20518 risposte complete. I dati raccolti hanno evidenziato un aumento delle problematiche psicologiche e hanno permesso di delineare un quadro molto preciso delle persone che più di altre hanno sviluppato disturbi psicologici, ovvero donne, le persone con un basso livello di istruzione, segnate da problemi di salute, disoccupati, relegati in abitazioni con meno di 2 camere, con contatti con pazienti infetti da Sars- Cov-2 e che non erano uscite di casa nelle due settimane precedenti la somministrazione del questionario.
«I dati a disposizione evidenziano come l’ansia sia una problematica soprattutto femminile: il rapporto uomini/donne è infatti 1/3. Nel corso della vita si stima che circa l’11% delle persone adulte soffra di un disturbo d’ansia; tale disturbo compare indipendentemente dall’età anagrafica. La situazione italiana, in ogni caso è apparentemente migliore se confrontata con la maggioranza delle altre nazioni europee» spiega in un’intervista a La Stampa, Maurizio Bonati capo del Dipartimento di Salute pubblica del Mario Negri. Tuttavia, non tutti reagiscono allo stesso modo ai fattori circostanti. La prima differenza è quella di genere, tra uomo e donna. «Le donne – continua Bonati - reagiscono in modo diverso a condizioni di stress psicologico che possono indurre disturbi d’ansia, ma la maggiore prevalenza nel sesso femminile riconosce anche meccanismi biologici su base ormonale e neurochimica. Gli uomini e le donne, in ogni caso attivano azioni, comportamenti e risposte diverse a comuni situazioni di disagio». Inoltre, l’esperto evidenzia un quadro tutt’altro che incoraggiante: «E’ aumentato, in particolare negli uomini raddoppiando il numero di ansiosi». Ma oltre all'ansia c'è di più. Partendo dalla definizione universalmente riconosciuta, per stress si intende una reazione che si manifesta quando una persona percepisce uno squilibrio tra le sollecitazioni ricevute e le risorse a disposizione. Si tratta, precisamente, di una sindrome generale di adattamento (SGA) atta a ristabilire un nuovo equilibrio interno (omeostasi) in seguito a fattori di stress (stressors).
Le reazioni di stress: le tre fasi della Sindrome Generale d'Adattamento
Le alterazioni dell'equilibrio interno possono avvenire a livello endocrino, umorale, organico, biologico. Il termine stress viene introdotto per la prima volta in biologia da Walter Cannon nel 1935; la sindrome viene definita in questo modo da Hans Selye nel 1936. Sugli eventi cosiddetti 'stressori' apre una parentesi anche Adriano Panzironi nel libro Vivere 120 anni - Le verità che nessuno vuole raccontarti: «Sicuramente poche, ma siamo bombardati da eventi stressori che attivano, pur non volendo, il medesimo meccanismo. Se infatti nel passato, l’ambiente circostante attivava la nostra reazione definita “combatti o scappa” una volta al giorno, oggi esistono centinaia di stimoli quotidiani che attivano tale meccanismo, facendoci vivere una vita stressata e sempre sul chi va là». O ancora peggio, il disagio mentale dovuto alla percezione di essere impotente verso i problemi, mantenendo un costante umore negativo che coinvolge i pensieri, i comportamenti e, di conseguenza, il benessere fisico, meglio nota come depressione. Ed è soprattutto in situazioni come queste, in cui siamo alle prese con fattori di stress 'straordinari' oltre a quelli ordinari, che dobbiamo migliorare l'efficienza dell'organismo, contro gli effetti dannosi dello stress. E il modo migliore rinforzare il nostro corpo è seguire uno stile di vita equilibrato, una sana alimentazione e una corretta integrazione.
Come riconoscere l’ansia dai sintomi manifestati? «I sintomi – si legge nell’intervista su La Stampa - che possono far pensare a un disturbo d’ansia sono vari: senso di vuoto mentale e di pericolo, pensare a ricordi o formulare pensieri negativi frequentemente, avere la sensazione marcata di essere osservati e di essere al centro dell’attenzione altrui. Ricercare spiegazioni, rassicurazioni, vie di fuga o evitare condizioni di insicurezza, disagio o paura. L’ansia, spesso, produce anche sintomi fisici quali tremore, sudorazione, palpitazione, aumento della frequenza cardiaca, vertigini, nausea». I disturbi legati all’ansia possono prendere anche altre forme come ad esempio, le fobie e il disturbo da stress. Inoltre, sono frequentemente accompagnati da depressione. Un altro disturbo d’ansia si potrebbe presentare con preoccupazione costante, persistente e pervasiva di eventi negativi, accompagnata da irrequietezza, difficoltà di concentrazione, irritabilità e insonnia. Questi fastidi incidono poi negativamente sui rapporti sociali e compromettono qualsiasi attività. Anche l’Associazione Europea Disturbi da Attacchi di Panico (Eurodap) ha condotto un’indagine su oltre 700 soggetti tra i 19 e i 60 anni, per indagare la frequenza nelle persone dei sintomi tipici dell’ansia e del panico. Dai risultati è emerso che il 79% di coloro che hanno risposto al sondaggio ha avuto, durante l’ultimo mese, manifestazioni fisiche frequenti e intense di ansia; il 73% si percepisce come una persona molto apprensiva, che si preoccupa facilmente di piccole cose o situazioni; il 68% dichiara di avere non poco disagio a stare lontano da casa o da luoghi familiari, mentre il 91% trova molto spesso difficoltà nel rilassarsi.
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Per approfondimenti:
La Stampa "Ansia, il disturbo di molti è aumentato durante il lockdown. Gli esperti: “Mai sottovalutarlo”
Io Donna "Post lockdown: 6 bambini su 10 mostrano ansia, irritabilità e disturbi del sonno"
Città Nuova "Ma che ansia!"
Il Giorno "Effetto Coronavirus: Aumentati i pazienti con disturbi del sonno"
La Repubblica "Coronavirus: irritabilità, insonnia e paura per il 70% dei ragazzi"
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Arriva la conferma a tutte le teorie su Covid e vitamina C. Uno studio che porta la firma di un ricercatore italiano, Alberto Boretti. Un articolo di medicina ufficiale, con 150 fonti, già consultabile, sarà pubblicato a giugno sulla rivista Pharma Nutrition, edita da Elsevier, il più grande editore mondiale nel settore medico-scientifico. Nel report vengono esaminati tutti gli aspetti importanti: si parte dall’alta mortalità del Covid 19, viene spiegata la necessità di trovare misure efficienti e a basso costo per i pazienti in terapia intensiva e poi si passa a esaminare tutti i meccanismi con cui il coronavirus arreca danno. Nella terza parte dello studio, poi, si evidenzia l’azione virucida della vitamina C, elencando tutti gli effetti notevolmente apprezzabili nei pazienti incubati e tutto, in un arco temporale decisamente stretto: si parla di due giorni. Viene sottolineata, altresì, la scarsa presenza di effetti collaterali nel trattamento oltre al basso costo per il sistema ospedaliero. Si parla anche di attività immunomodulante e del completo controllo di quella che viene definita “tempesta di citochine” e dei vari indicatori di infiammazione di cui sentiamo parlare ogni giorno.
COVID-19 e VITAMINA C: La resa dei conti
Tra l’assenza di un vaccino in grado di arrestare la pandemia del Covid-19 e la controversa efficacia degli antivirali, seppur sviluppati per altre patologie, scelti come terapie dall’OMS, emerge la vitamina C per via endovenosa (IV Vit-C) come alternativa nel contrasto del virus. L’indagine di questo ricercatore italiano, infatti, esamina gli effetti della vitamina C per via endovenosa sulla risposta del sistema immunitario, le proprietà antivirali dell'IV Vit-C e infine le proprietà antiossidanti dell’acido ascorbico per affrontare in modo specifico le caratteristiche della tempesta di citochine della Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) che si verificano nel ciclo successivo della malattia infettiva SARS-CoV2. A Shanghai, il decremento del tasso di mortalità è stato ottenuto con la somministrazione di vitamina C per via endovenosa. Molti medici cinesi hanno confermato i risultati ottenuti dall’utilizzo della vitamina C contro il Covid-19. Pertanto, lo studio suggerisce di riesaminare urgentemente gli usi della vitamina C IV, pre e post infezione. Secondo gli esperti, infatti, l’acido ascorbico per via endovenosa aiuterebbe a sviluppare una risposta del sistema immunitario più forte aumentando le attività antivirali.
Secondo quanto riportato nella review “Intravenous vitamin C for reduction of cytokines storm in acute respiratory distress sindrome” (Vitamina C endovena per la riduzione della tempesta di citochine nella sindrome da difficoltà respiratoria acuta) forse, «la riduzione della tempesta di citochine negli ultimi stadi dell'infezione da Covid-19 è l'applicazione più significativa di IV Vit-C». L’indagine evidenzia anche la complessità della polmonite da Covid19 con il relativo tasso di morbilità e mortalità. Infatti, l’infezione provoca una grave lesione polmonare che sfocia poi nella Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), un disturbo polmonare potenzialmente letale. «Questo processo spiega Boretti nell’articolo - impedisce all'ossigeno necessario di entrare nei polmoni e alla fine provoca la morte». «I coronavirus – si legge nello studio - aumentano lo stress ossidativo che favorisce il malfunzionamento cellulare e alla fine provoca insufficienza d'organo». In sintesi, l'insufficienza polmonare (ARDS) è considerata la principale causa dell'azione di Covid19 sull'uomo. Questo processo che aiuta ad aumentare in modo considerevolmente lo stress ossidativo, a causa della generazione di radicali liberi e citochine porta, infine, a gravi lesioni cellulari e, nella peggiore delle ipotesi, anche alla morte. In base ai dati emersi fino ad ora, sembra evidente che la somministrazione di agenti antiossidanti insieme a terapie di supporto convenzionali collaudate svolga un ruolo importante nel controllo di un quadro clinico complesso come quello da SARS-CoV2. In ultimo, viene ribadita l’assenza di vaccini e farmaci antivirali inadeguati per la pandemia e la conseguente importanza della vitamina C e altri antiossidanti, agenti estremamente utili nel trattamento clinico dell’ARDS. Lo studio conferma, infine, la sicurezza e l’efficacia di un sovradosaggio di vitamina C.
«È importante sottolineare che la dose elevata di Vit-C IV è sicura ed efficace». Le proprietà antivirali della vitamina C aiutano a ridurre i sintomi e la mortalità. L'azione antivirale dell'acido ascorbico è nota dalle prime ricerche sulla poliomielite. «I vaccini clinicamente efficaci appropriati – spiegano i ricercatori - e gli antivirali specifici possono servire se sono disponibili». «Considerando la situazione attuale – viene ribadito -, dovrebbe essere considerato anche l'uso della Vit-C come agente antivirale, in particolare, la Vit-C può essere utilizzata da sola o in combinazione con altri medicinali disponibili per esercitare effetti sinergici positivi». «Qui esaminiamo – spiegano nel report - il principale meccanismo d'azione della Vit-C IV che aiuta a rafforzare il sistema immunitario, riduce la tempesta di citochine e inibisce i processi ossidativi, quindi, le proprietà antivirali saranno riviste, con particolare attenzione alla riduzione delle vie ossidative tipiche delle Covid19 ARDS».
«La vitamina C non fa male alle persone ed è uno dei pochi, se non l'unico, agente che ha la capacità di pevenire e trattare l'infezione COVID-19» è il messaggio che mandava al resto del mondo, qualche settimana fa, Richard Z. Cheng, MD, PhD, leader internazionale del team di supporto medico epidemico della vitamina C in Cina. Ricordiamo che il dottor Cheng è stato tra i primi a incoraggiare gli ospedali cinesi a implementare la terapia con alti dosaggi di vitamina C per IV. I medici coreani dell’ospedale di Onvit confermavano la capacità di un uso estensivo di alte dosi di vitamina C di rallentare notevolmente e immediatamente il virus o fermarne la crescita. Gli specialisti sottolineavano il ruolo importante svolto nella prevenzione della crescita dei virus, stimolando le difese immunitarie dell’organismo oltre che per il suo fondamentale effetto antivirale diretto sul virus. D’accordo anche il collega Andrew W. Saul, direttore del servizio di notizie di medicina ortomolecolare: «Il COVID-19 dovrebbe essere trattato con elevate quantità di vitamina C per via endovenosa».
Dopo Shanghai è la volta di New York. Gli ospedali curano i malati di Covid-19 con alti dosaggi di vitamina C. La notizia arriva dal New York Post «nel più grande sistema ospedaliero dello stato di New York, i pazienti gravemente malati di coronavirus, ricevono dosi massicce di vitamina C». Andrew G. Weber, pneumologo e specialista in terapia intensiva del Northwell Health a Long Island, racconta nell’intervista al NYP la somministrazione di 1.500 milligrammi di vitamina C tre o quattro volte al giorno ai pazienti affetti da Covid-19 e in terapia intensiva. Il dottor Richard Cheng evidenzia l’importanza di un intervento tempestivo: «È fondamentale una dose tempestiva e sufficientemente elevata di vitamina C per via endovenosa». «La vitamina C - spiega l'esperto - non è solo un noto antiossidante, ma è anche parte attiva nel contrasto dei virus e nella prevenzione della replicazione degli stessi. L'importanza della vitamina C per via endovenosa ad alte dosi non è solo a livello antivirale». E in ultimo Palermo. Anche qui è partita la sperimentazione di alte dosi di vitamina C somministrate per endovena ai soggetti positivi al coronavirus.
COVID-19 e Vitamina C: Anche Palermo si muove
Non dimentichiamo, tuttavia che l’uso dell’acido ascorbico contro le polmoniti e le infezioni polmonari è una pratica diffusa già dagli anni '30. Nel 1936 Gander e Niederberger, due medici tedeschi scoprirono che la vitamina C aveva la capacità di abbassare la febbre e riduceva il dolore nei pazienti affetti da polmonite (Gander and Niederberger "Vitamin C in the handling of pneumonia" Munch. Med. Wchnschr., 31: 2074, 1936). Mentre, un altro esperto tedesco otteneva risultati positivi con la somministrazione di 500 milligrammi di vitamina C, ogni novanta minuti, ai pazienti affetti da polmonite (Hochwald A. Beobachtungen "Ascorbinsaurewirkung bei der krupposen Pneumonie" Wien. Arch. F. Inn. Med. , 353, 1936). Due medici americani, Slotkin & Fletcher, curarono con l’acido ascorbico un paziente che aveva sviluppato una grave infezione polmonare a seguito di un intervento (Slotkin & Fletcher, "Acido ascorbico in complicanze polmonari a seguito di chirurgia prostatica” Jour. Urol. , 52: 6 novembre 1944). Era il 1944 e due anni più tardi, la vitamina C veniva usata abitualmente dai chirurghi del Millard Fillmore Hospital, a Buffalo, come profilassi contro la polmonite. All’epoca, i medici militari curavano le polmoniti dei soldati con l’acido ascorbico iniettato per endovena.
Pharma Nutrition "Intravenous vitamin C for reduction of cytokines storm in acute respiratory distress syndrome"
U.S. National Library of Medicine "Use of Ascorbic Acid in Patients With COVID 19"
Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19
Medicine in Drug Discovery "Can early and high intravenous dose of vitamin C prevent and treat coronavirus disease 2019 (COVID-19)?"
Gander and Niederberger "Vitamin C in the handling of pneumonia" Munch. Med. Wchnschr., 31: 2074, 1936
Hochwald A. Beobachtungen "Ascorbinsaurewirkung bei der krupposen Pneumonie" Wien. Arch. F. Inn. Med. , 353, 1936
New York Post "New York hospitals treating coronavirus patients with vitamin C"
Daily Mail "New York hospitals are treating coronavirus patients with high dosages of VITAMIN C after promising results from China"
Journal of Rawalpindi Medical College "Efficacy of Vitamin C in Reducing Duration of Severe Pneumonia in Children" Khan IM et al 18 (1): 55-57
National Center for Biotechnology Information "The clinical effects of vitamin C supplementation in elderly hospitalised patients with acute respiratory infections" Int J Vitam Nutr Res 1994; 64: 212-19
National Cancer Institute "High-Dose Vitamin C (PDQ®)–Health Professional Version"
Othomolecular "Shanghai Government Officially Recommends Vitamin C for COVID-19"
LEGGI ANCHE: Coronavirus, New York come Shanghai: somministrati alti dosaggi di vitamina C
Dopo New York, Palermo: al via con la sperimentazione di vitamina C ad alto dosaggio
COVID-19, la verità da Oriente: Vitamine C e D nella prevenzione delle malattie polmonari
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La primavera, i pollini e le allergie. Arriva la stagione della “febbre da fieno”. Raffiche di starnuti e occhi gonfi sono le inevitabili conseguenze che si ripetono ad ogni stagione. In questo periodo dell’anno, le allergie da pollini colpiscono tra il 10 e il 20% delle persone. Tuttavia, quest’anno, in piena pandemia e, ancor più, in un clima generale di allarmismi potrebbe essere scambiato per coronavirus. E anche se, almeno in apparenza, i sintomi potrebbero sembrare gli stessi, tra i due ci sono differenze sostanziali. Queste diversità sono fondamentali per capire se è il caso di preoccuparsi, a cominciare proprio dalla febbre che, raramente si presenta nelle reazioni allergiche spiega Greg Poland, direttore del Mayo Clinic's Vaccine Research Group. «La questione con le allergie stagionali è che colpiscono il naso e gli occhi - spiega l'esperto - tendono ad essere nasali e la maggior parte dei sintomi è localizzata nella testa, a meno che non si abbia uno sfogo cutaneo». «Il coronavirus, come anche l'influenza, sono più sistemici, colpiscono tutto il corpo» sottolinea Poland.
Sia il Covid-19 sia l'influenza, colpiscono le basse vie respiratorie. «Probabilmente non si avrà il naso che cola - aggiunge Poland -, ma si potrebbe sentire la gola infiammata, tosse, febbre e respiro corto. Bisogna prestare attenzione alla temperatura, è molto improbabile che le allergie diano febbre. Di solito non causano neanche respiro corto, a meno che non si abbia una condizione preesistente come l'asma». Nonostante questo e soprattutto nella fase iniziale, i sintomi delle due malattie potrebbero essere facilmente confusi. «Ecco perché bisogna fare attenzione soprattutto a vedere se i sintomi persistono, soprattutto se si è in un gruppo a rischio» conclude l’esperto. Anche gli specialisti di Auxologico fanno chiarezza su differenze e analogie, proponendo una sorta di vademecum con differenze e similitudini tra i sintomi delle allergie stagionali e il coronavirus.
Tra i sintomi propri o riconducili alle allergie annoverano raffreddore “acquoso” e lacrimazione profusa che, per contro, non appartengono al Covid-19. Al contrario, invece, di tosse e congiuntivite. Questi sintomi, purtroppo potrebbero trarre in inganno e confondere poiché tipici di entrambe le patologie. Altra differenza sostanziale, l’assenza di febbre nelle forme allergiche che è invece quasi un tratto caratteristico proprio dell’infezione virale. Infatti, la febbre è solo una conseguenza dell’infezione e non dell’allergia, pertanto rappresenta un segnale distintivo importante tra l’una e l’altra. Tuttavia, è bene ricordare che ci sono sempre delle eccezioni e questo è il caso dei cosiddetti asintomatici, i pazienti che consapevoli o meno di aver contratto il virus SARS-CoV2, e quindi dall’esame del tampone, non presentano comunque i principali sintomi. Particolare attenzione per chi soffre di asma. E anche se non è un fattore che predispone al contagio, si rischia comunque un’acutizzazione dell’infezione esistente con il rischio di gravi complicazioni. Allergy UK pubblica una guida per chi soffre di allergie: «I sintomi del coronavirus in genere includono tosse persistente e febbre alta e talvolta causano mal di testa e dolori muscolari. Questi non sono sintomi riconducibili a quelli dovuti alla febbre da fieno. I sintomi della febbre da fieno sono infatti persistenti ma relativamente prevedibili, a seconda della concentrazione di pollini nell’aria».
Le vere cause delle allergie
Anche il sistema sanitario nazionale britannico sottolinea che i principali sintomi del coronavirus siano febbre alta e continua tosse secca. «In questo periodo dell’anno ci aspettiamo di ricevere segnalazioni di un gran numero di pazienti affetti da sintomi di rinite allergica, una reazione allergica a vari tipi di polline. In genere, i pazienti che soffrono di febbre da fieno avvertono sintomi come naso che cola o ostruito, con starnuti, dolori diffusi e lacrimazione. Non è rara anche l’insorgenza di tosse. Alcuni di questi fastidi, in particolare la tosse, potrebbero però anche essere sintomi di Covid-19». Martin Marshall presidente del Royal College of General Practitioners (RCGP). «Non deve quindi sorprendere che – aggiunge Marshall -, data la sovrapposizione tra alcuni sintomi della febbre da fieno e del coronavirus, le persone si preoccupino». «I sintomi dell’allergia – continua l’esperto - tendono ad essere più lievi e a variare d’intensità a seconda dell’ora del giorno, poiché i livelli di polline sono spesso più alti nel pomeriggio e nella sera». In questo periodo dell’anno sono praticamente all’ordine del giorno i casi di allergie da polline. «Nei casi in cui un paziente sperimenti una deviazione significativa da questo tipo di sintomi, come una tosse persistente e una temperatura corporea elevata, dovrebbe immediatamente autoisolarsi e contattare il sistema sanitario nazionale».
Non solo pollini e graminacee. Ricordiamo anche chi soffre di fastidi di altra natura come l’inquinamento o gli acari della polvere. Tra i disturbi respiratori causati da questi allergeni figurano in primis le riniti. Il 50% delle riniti che colpiscono la popolazione sono allergiche «possono essere legate a un periodo preciso dell’anno, ad esempio quando fioriscono le graminacee, e quindi, passeggere oppure possono essere persistenti se legate ad allergeni a cui siamo esposti sempre, come gli acari della polvere» spiega Alberto Macchi, dirigente della clinica di otorinolaringoiatria ASST Sette Laghi di Varese e presidente Accademia Italiana di Rinologia (IAR). Un 30% fa riferimento, invece, a quelle non allergiche, come il comune raffreddore. «Le chiamiamo riniti vasomotorie o cellulari» sottolinea il presidente IAR. Il restante 20% poi, si divide in forme specifiche meno frequenti, come le riniti gravidiche tipiche delle donne in attesa o quelle che colpiscono prevalentemente gli anziani.
RINITE ALLERGICA, ecco come stare meglio cambiando stile di vita
«Il periodo in cui si manifesta l’allergia dipende dal tipo di polline verso cui si è sensibilizzati. Le graminacee, per esempio, iniziano a fiorire ora e per questa primavera la previsione è legata a minori crisi allergiche» sostiene Gianenrico Senna, presidente della Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica (SIAAIC). «Inoltre, l’uso diffuso delle mascherine, può aiutare ad evitare che gli allergeni, di dimensioni maggiori a quelle di un virus, possano raggiungere le vie aeree» conclude il presidente del SIAAIC.
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